Techniques pour intubation difficile

Techniques d'intubation à l'aveugle

• Long mandrin échangeur de sonde
  • Mandrin d'Eschman (Eschman Healthcare)
  • Guide de MacIntosh
  • Mandrins dérivés, plus ou moins longs, en caoutchouc souple, ou plus rigides
• Mandrins d'intubation en laiton avec extremité mousse
• Guide creux (permet poursuite de l'oxygenation)
• Mandrin à extremité orientable (Flexguide)
• Mandrin doté d'une source lumineuse à son extremité (Lightwand stylet, Flexilum, Tubestat)

• stylet malléable rétractable sur manche
• réutilisable
• principe de transillumation trachéale
• existe sous forme pédiatrique

• Simple en théorie
• Repérage du larynx " à l'oreille ", en s'aidant éventuellement du capnographe
• Inconvénients :
  • Risque traumatique
  • Taux de succès faible (50%), très opérateur dépendant (expérience)
• N'est donc pas une technique d'ID à part entière

• Necessite une anesthesie profonde : ne trouve donc pas sa place en premiere intention si ID prevue
• mise en place simple
• ne contient pas de latex
• réutilisable (autoclave)
• ne protège pas du risque d'inhalation bronchique
• echecs :
  • 10-20% adulte / 70% enfant
  • anomalie larynx ou hypopharynx
• contreindications : estomac plein, lesion obstructive des voies aeriennes, lésion rachis cervical
• commercialisé sous 4 formes
  • LMA-classique (TM)
    • 6 tailles
    • de moins de 5 kg à plus de 100 kg
  • LMA-Flexible (TM)
    • autorise une certaine mobilité de la tête
    • tailles 2 à 6
    • de 10-20 kg à plus de 100 kg
    • indications : chirurgie ORL, ophtalmologique, stomatologique
  • LMA-Fastrach (TM)
    • indication : intubation difficile
    • tailles 3 (30 à 50 kg), 4 50 à 70 kg), et 5 (70 à 100 kg)
    • autorise passage de sondes d'intubation trachéales de calibres 7, 7.5, et 8
  • LMA-Proseal (TM)
    • comparable au LMA-Classique (TM), avec cale-dents, tube de drainage, et poignée guide
    • conception orientée vers une protection améliorée contre les régurgitations, et vers une moindre insufflation gastrique
    • accepte des pressions de ventilation plus hautes
    • disponible en tailles 4 (50 à 70 kg), et 5 (70 à 100 kg)

Intubation retrograde

Intubation retrograde avec KT de peridurale: procedure detaillée

principe

matériel

• KTC (L 75 cm, diamètre 2 mm, aiguille 13G ou 14G)
• kit de péridurale (cathéter péridural passé au travers d'une aiguille de Tuohy)
• kit pour intubation rétrograde de Cook (retrograde intubation set - Cook Critical Care)

technique

• ponction de la membrane cricothyroidienne
• orientation céphalique à 45°
• vérification du positionnement intratrachéal de l'aiguille (aspiration facile d'air)
• récupération du guide dans la bouche (pince de Magill)
• glisser la sonde d'intubation sur la guide maintenu tendu (pince de Kocher au point de ponction)

variantes

• intubation orale,ou nasale après étape intermédiaire de récupération du guide par une narine
• ponction sous cricoidienne, augmente le taux de succès (mais plus grande proximité de l'isthme thyroidien)
• passer le guide par l'oeillet latéral de Murphy
• en cas de butée de la sonde d'intubation : relacher la tension sur le guide, rotation antihoraire, puis nouvelle tentative sur guide tendu
• précaution : lors du retrait du guide avant de pousser plus avant la sonde, introduire sonde gastrique jusqu'à la carène (proximité de la sonde du plan glottique)

indications

• limitées par la disponibilité des autres techniques moins invasives
• "en raison de sa rapidité et de son faible taux d'échec après apprentissage, garde une place essentielle" (SFAR 1996)
• indications privilégiées : traumatologie maxillofaciale, et du rachis cervical

contre-indications

• hématome cervical
• obstacle glottique ou supraglottique
• méconnaissance de la technique

avantages

• simple(faible taux d'echec après apprentissage), rapide
• recours utile si échec des autres techniques
• absence de mobilisation du rachis cervical

inconvénients

• invasivité
• apprentissage préalable indispensable

principe

• surtout utilisé par les Americains
• sonde oesotrachéale à double lumière
• ventilation avec protection des voies aériennes

matériel

• un tube borgne (bleu), un tube trachéal (blanc)
• deux ballonnets, un distal (étanchéité trachée ou oesophage selon le cas) de 15 ml, un proximal (étanchéité pharynx) de 100 ml
• orifices pour ventilation en position oesophagienne
• 2 tailles 37F et 41F, usage unique

technique

• lubrification
• mise en place sans laryngoscopie, sans mobilisation céphalique
• positionnement médian, en bas et en arrière
• repères aux arcades dentaires
• gonflage des deux ballonnets et test
• combitube catheterisant la trachée
• combitube catheterisant l'oesophage
• pose : anesthésie profonde nécessaire

indication

• technique d'attente après échec intubation / ventilation au masque (SRLF)
• selon la SFAR : technique intéressante, mais dont la place dans l'algorithme décisionnel reste à préciser
• American Heart Association : arrêt cardiorespiratoire

contreindications

• poids corporel > 35 kg, age < 15 ans, taille < 120cm
• protège contre inhalation de liquide gastrique
• pathologie oesophagienne (perforation, ingestion de caustique)
• obstruction laryngée ou trachéale
• allergie au latex (gros ballonnet)
• petite ouverture de bouche

complications

• rupture d'oesophage
• perforation oesophagienne
• hyperinsufflation gastrique

avantages

• simple
• rapide
• pas de mobilisation du rachis
• protection des voies aériennes
• ventilation comparable à l'intubation trachéale

inconvénients

• ne permet pas l'aspiration trachéale efficace
• technique limitée par ouverture de bouche, et âge/poids limite

• alternative au masque laryngé, voire à la sonde d'intubation trachéale
• tube monolumière en silicone réutilisable, muni de 2 ballonnets basse pression
• le ballonnet rétrolaryngé se place au niveau de la bouche oesophagienne
• l'orifice de ventilation permet ventilation spontanée ou ventilation controlée
• indications précises en cours d'évaluation clinique
• tube laryngé en position

Techniques d'ID avec vision glottique

• manche de laryngoscope : normal, court
• lames de laryngoscopes : Macintosh, Miller, Jackson Wisconsin
• laryngoscope de MacCoy
  • lame dont l'extremité est béquillable par l'intermédiaire d'un levier de commande (produit une élévation de l'épiglotte
  • lames disponibles en taille 3 et 4

• Laryngoscope de Bullard
  • laryngoscope conventionnel (fibres optiques en bout de lame), associé solidairement à un canal opérateur et un mandrin
  • plus particulièrement indiqué dans les traumatismes du rachis cervical
  • non indiqué si ouverture buccale très réduite
  • limites d'utilisation comparables à celles du fibroscope (saignements abondants)
  • apprentissage préalable nécessaire
• Upsherscope

• Laryngoscope doté d'un prisme de Hufman
  • s'adapte à une lame ordinaire
  • fait gagner 30° de champ de vision
  • permet d'éviter les hyperextensions de rachis cervical
  • la sonde est guidée par un mandrin déformable
• X Lite Videolaryngoscope deRusch
  • système vidéo, associant lames de type MacIntosh dotées d'une camera grand angle à leur extrémité, montées sur laryngoscope, et système de visualisation sophistiqué (lumière froide, écran haute résolution)
  • haute technicité, outil d'enseignement, présentation en mallette fonctionnelle

principe

• Technique de reference pour l'ID prevue
• A utiliser en premiere intention si intubation jugée impossible

technique

• Voie nasale plus facile
• fibroscope standard : insertion de sondes endotrachéales de 7 mm de diamètre interne
• fibroscopes pédiatriques et fibroscopes spéciaux : insertion possible de sondes endotrachéales de très faible diamètre interne

avantages

• technique sans contre-indication
• respect de l'axe tête, cou, tronc
• possible chez l'adulte, chez l'enfant, possible à l'état vigile
• Permet administration d'oxygene, aspiration

inconvénients

• nécessite apprentissage et pratique regulière
• limites de la technique : importance d'un saignement, contexte de traumatisme avec modification des rapports anatomiques

l'avenir ?

• fibroscope portable à piles (lumière blanche) type fibroscope Pentax (à évaluer)
• endoscope d'intubation stérilisable type endoscope Scopia
  • endoscope flexible, extremité béquillable
  • autoclavable 138° pendant 18 minutes
  • pas de canal opérateur
  • source de lumière externe